أنه في يوم ............ الموافق .................
بناءا على طلب السيد / ................. والمقيم في .............. ومحله المختار الأستاذ /..............
انتقلت أنا / ...................... محضر محكمة ................... حيث إقامة
1- السيد / ................... المقيم في ..................
مخاطباً مع /
السيد الأستاذ / وكيل نيابة ...... ( بصفته ) ويعلن سيادته بسراي النيابة
مخاطباً مع /
وأعلنتهما بالآتي :
يداين الطالب المعلن إليه الأول بمبلغ . . . جنيه ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . جنيه فقط لا غير ) ٍبموجب ايصال أمانة مستحق السداد ورغم مطالبة الطالب للمعلن إليه الأول مرارا وتكرارا بدفع قيمة الايصال الا أنه أصم السمع ورفض اجابة الطالب لطلبه ولما كان ما اقترفه المعلن إليه الأول يقع تحت طائلة القانون ويشكل جريمة التبديد المعاقب عليها بالمادة 341 من قانون العقوبات .
ولما كان ما اقترفه المعلن إليه الأول قد أصاب الطالب بأضرار مادية وأدبية بالغة الأمر الذى يحق له والحال كذلك ان يدعى مدنيا بمبلغ 51 جنيها على سبيل التعويض المدنى المؤقت .
ولما كان يهم الطالب اعلان سيادة المعلن إليه الثانى بصفته المنوط به مباشرة الدعوى الجنائية بعد أن قام الطالب بتحريكها .
بنــاءا عليــــــــه
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت حيث اقامة المعلن إليهما وسلمت لكل منهما صورة من هذه الصحيفة للعلم بما جاء بها ولنفاذ مفعولها قانونا وكلفتهما بالحضور أمام محكمة جنح ، الكائنة فى ، وذلك فى تمام الساعة التاسعة وما بعدها من صباح يوم . . . . . . الموافق . . . / . . . / . . . ، ليسمع المعلن إليه الأول فى مواجهه المعلن إليه الثانى الحكم بعقوبة المادة 341 من قانون العقوبات لأنه بتاريخ . . . / . . . / . . . . تسلم مبلغ . . . جنيه ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . جنيه فقط لا غير ) من الطالب على سبيل الأمانة بموجب ايصال أمانة ورفض سداده عند مطالبة الطالب له ، مع إلزامه بأن يؤدى للطالب مبلغ 51 جنيها على سبيل التعويض المدنى المؤقت .
