انه في يوم الموافق / / الساعة
بناء على طلب السيد / ..................... والمقيم في ...... ومحله المختار مكتب الأستاذ / ...............
أنا............ محضر محكمة.............. حيث أعلنت كل من :-
1- السيد/ .............. ومهتنه .............ومقيم في ............
مخاطباً مع /
2- السيد الأستاذ وكيل نيابة ............... بصفته ويعلن سيادته بمقر عمله بمحكمة ............
مخاطبا مع /
وأعلنتهم بالاتي
بتاريخ .... بدائرة قسم .... قام الطالب بالتوقيع على بياض على ( إيصال أمانة أو عقد بيع أو شيك أو عقد إيجار أو غير ذلك ) .
وحيث أن ذلك كان حال استئجار الطالب لشقة من العلن إليه الأول الذي كان من شروطه لإتمام التعاقد أن يوقع الطالب على ورقة على بياض مزيلة بتوقيع الطالب دون أن يحرر أعلى التوقيع أي بيانات وذلك ضمانا له لجبر الطالب على إخلاء العين بمجرد انتهاء مدة التعاقد ولكون الطالب كان مضطرا على التعاقد فقد أذعن لطالبات المعلن إليه الأول ( أو يذكر السبب حسب طبيعة حال الموقف ) ولكن الطالب فوجئ بالمعلن إليه الأول قام بتقديم تلك الورقة إلى الجهة ....... بعد أن قام بخيانة الائتمان على ذلك التوقيع وقام بإحداث تغير فى الورقة بان قام ( يذكر ما تم تغيره في الورقة ) .
وحيث أن المعلن إليه الأول والأمر كذلك يكون بذلك ارتكب جريمة خيانة الأمانة المنصوص عليها بالمادة 340 من قانون العقوبات .
ولما كان الطالب قد أصابه العديد من الأضرار المادية والأدبية مما يحق معه أن يطالب بمبلغ ...... جنيه على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الأضرار .
وقد تم إدخال السيد المعلن إليه الثاني بصفته صاحب الدعوى الجنائية لتوجيه الاتهام للمعلن إليه الأول .
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت الى حيث محل إقامة المعلن إليهما وسلمت كل منهم صورة من هذه الصحيفة وكلفتهم الحضور أمام محكمة .... الجزئية الكائن مقرها شارع ........ وذلك في تمام الساعة الثامنة من صباح يوم .... الموافق ......... لكي يسمع المعلن إليه الأول الحكم علية بالعقوبة المنصوص عليها بالمادة 340 من قانون العقوبات وذلك لأنه في يوم ..... وبدائرة قسم .... قد خان الأمانة في ورقة او قيد بها على بياض وكتب في البياض الذي فوق الختم أو الإمضاء سند دين أو مخالصة مما ترتب عليه ضررا للطالب وذلك بنية الإضرار به .
مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدى للطالب مبلغ ....... جنية على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل أتعاب المحاماة .
ولأجل العلم /
