انه في يوم الموافق / / الساعة
بناء على طلب السيد / ..................... والمقيم في ...... ومحله المختار مكتب الأستاذ / ....................
أنا............محضر محكمة..............حيث أعلنت كل من :-
1- السيد/ ..............ومهتنه.............ومقيم في ............
مخاطباً مع /
2- السيد الأستاذ وكيل نيابة ............... بصفته ويعلن سيادته بمقر عمله بمحكمة ............
مخاطبا مع /
وأعلنتهم بالاتي
بتاريخ ......... بدائرة قسم ............. قام الطالب بتسليم المعلن إليه الأول الشيك رقم ....... بمبلغ ..... مسحوبا على بنك............ وذلك لصرفه وتسليم قيمته الي الطالب باعتباره يعمل عنده وطرفه ولكن المعلن إليه الأول احتفظ بالشيك ولم يتجه لصرفة من البنك أو قام بصرف قيمة الشيك واحتفظ بها لنفسه ولم يسلم المبلغ للطالب أو لم يسلم الشيك للطالب .
وقد يكون المعلن إليه احد البنوك التي استلمت الشيك على سبيل الضمان ولذا يقال .
وحيث أن البنك قد استلم الشيك مؤقتا على بياض وضمانا للفارض التي منحها للطالب وذلك على سبيل الضمان إلا انه فوجيء بالبنك المذكور يقيم جنحة شيك بدون رصيد تحت رقم ........... .
وحيث أن المعلن إليه الأول والأمر كذلك يكون بذلك قد ارتكب جريمة خيانة الأمانة المنصوص عليها في المادة 340 من قانون العقوبات .
ولما كان الطالب قد أصابته العديد من الأضرار المادية والأدبية مما يحق معه أن يطالب بمبلغ ........ جنيها على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الأضرار .
وقد تم إدخال السيد المعلن إليه الثاني بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن إليه الأول .
لذلك
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت إلى حيث محل اقامة المعلن إليهما وسلمت كل منهم صورة من هذه الصحيفة وكلفتهم الحضور أمام محكمة .... الجزئية الكائن مقرها شارع ........ وذلك في تمام الساعة الثامنة من صباح يوم ...... الموافق ......... لكي يسمع المعلن إليه الأول الحكم علية بالعقوبة المنصوص عليها بالمادة 341 من قانون العقوبات وذلك لأنه في يوم ....... بدائرة قسم قد بدد أو خان الأمانة للشيك موضوع الدعوى بأن صرف قيمته واحتفظ بها لنفسه أو لم يحتفظ بالشيك ولم يرده للطالب أو استخدام الشيك حال كونه أداة ضمان وليس أداة وفاء وسلمه إليه بصفته وكيلا مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدى للطالب مبلغ ...... جنيها على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماة
ولأجل العلم /
