انه في يوم الموافق / / الساعة
بناء على طلب السيد / ..................... والمقيم في ...... ومحله المختار مكتب الأستاذ / .................
أنا............محضر محكمة..............حيث أعلنت كل من :-
1- السيد/ ..............ومهتنه.............ومقيم في ............
مخاطباً مع /
2- السيد الاستاذ وكيل نيابة ............... بصفته ويعلن سيادته بمقر عمله بمحكمة ............
مخاطبا مع /
وأعلنتهم بالاتي
بتاريخ ......... بدائرة قسم...........قام المعلن إليه الأول بتوجيه الإهانة إلى الطالب وكانت تلك الإهانة عن طريق ( الإشارة او القول أو التهديد ) وذلك بأن اهانة بـ ...... تذكر الإهانة تفصيلا وتذكر الألفاظ صريحة كما حصلت أو الإشارات كما تم فعلها أو التهديد على النحو الذي ورد ولما كان ذلك وقد حدث من المعلن إليه الأول وكان الطالب أثناء تأدية وظيفته وبسببها وهو الذي يعمل موظفا عموميا بكونه تذكر وظيفة الطالب وجهتها .
وحيث ان المعلن إليه الأول والأمر كذلك يكون بذلك قد ارتكب جريمة اهانة موظف عام المنصوص عليها في المادة 133 مكررا من قانون العقوبات.
ولما كان الطالب قد أصابته العديد من الأضرار المادية والأدبية مما يحق معه أن يطالب بمبلغ ......... جنيها على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الأضرار .
وقد تم إدخال السيد المعلن إليه الثاني بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن إليه الأول .
لذلك
انا المحضر سالف الذكر قد أتنقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما بالحضور أمام محكمة........الكائنة ...........وذلك بجلستها التي ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم ..........الموافق ........لكي يسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها بالمادة 133مكررا من قانون العقوبات وذلك لأنه في يوم ...... بدائرة قسم ....... قد أهان بالإشارة أو القول أو التهديد موظفا عموميا أو احد رجال الضبط أو شخص مكلف بخدمة عامة أو احد أعضاء المحكمة القضائية أو الإدارية وذلك أثناء تأدية الوظيفة أو بسببها . مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدى للطالب مبلغ ...... جنيها على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماة .
ولأجل العلم /
