أنه في يوم
بناء على طلب السيد / .......... والمقيم ........
ومحله المختار مكتب الأستاذ ........ المحامي بشارع ............
أنا ........... محضر محكمة ..............
الجزئية قد انتقلت في التاريخ الموضح أعلاه إلى محل إقامة كلا من : .............
1- السيد / .............. والمقيم ..............
ومهنته ................ مخاطبا مع
2- السد الأستاذ / وكيل نيابة ............... الجزئية ويعلن بمقر عمله بمحكمة ..............
مخاطبا مع /............
وأعلنتهما بالآتي
بتاريخ ........... بدائرة قسم ........... قام المعلن إليه الأول بإسناد عبارات القذف في حق الطالب وذلك بأنه ............ (تذكر عبارات القذف مثل أنه مزور أو الطعن في الشرف أو الرجولة) وكان ذلك في ............ (يذكر مكان القذف تحديدا) وكان ذلك أمام شهود الواقعة كلا من /
السيد ................ والسيد/ .................
ولقد تحرر عن ذلك المحضر رقم ................ إلا أن النيابة العامة قامت بحفظه إداريا
وحيث أن المعلن إليه الأول والأمر كذلك يكون بذلك قد ارتكب جريمة القذف المنصوص عليها بالمادتين 302 ، 303 من قانون العقوبات .
ولما كان الطالب قد أصابته العديد من الأضرار المادية والأدبية مما يحق معه أن يطالب بتعويض بمبلغ 51 جنيها على سبيل التعويض المدني المؤقت عن تلك الأضرار .
وقد تم إدخال السيد المعلن إليه الثاني بصفته صاحب الدعوى الجنائية لتوجيه الاتهام للمعلن إليه الأول .
لذلك
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليها بصورة من هذه الصحيفة وكلفتها بالحضور أمام محكمة ........... الكائنة ........... وذلك بجلستها التي ستعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم .............. الموافق.................. لكي يسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها بالمادتين 302 ، 303 من قانون العقوبات .
وذلك لأنه في يوم ...........ز بدائرة قسم ............. قد أسند إلي الطالب وقائع لو صحت لأوجبته عقابه قانونا وذلك بأن أسند إليه أنه ............ وذلك بقصد الأضرار به .
مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدي للطالب مبلغ 51 جنيها على سبيل التعويض المدني المؤقت والمصاريف مقابل أتعاب المحاماة .
ولأجل العلم
